(D)
แบบ ปม.1
แบบยื่นคำร้องขอเปลี่ยนภรรยา
เขียนที่.....................................................
วันที่
..เดือน........................พ.ศ.....................
เรื่อง ขอเปลี่ยนภรรยาคนใหม่แทนคนเก่า
เรียน นายทะเบียน
...
เนื่องด้วยข้าพเจ้า นาย
บ้านเลขที่
..
..ถนน
.
ตำบล/แขวง
. อำเภอ/เขต
..
..จังหวัด
..
มีภรรยาชื่อ นาง
ซึ่งปัจจุบัน ภรรยาของข้าพเจ้าได้เกิดอาการผิดปกติอย่างมาก ตามอาการ ดังต่อไปนี้ (โปรดกาเครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับอาการของภรรยา)
( ) 1. ไม่อยู่ในโอวาทของสามี
( ) 2. ชอบทำตัวเป็นนักสืบ และช่างสำรวจ
( ) 3. จู้จี้ ขี้บ่น โวยวายไม่เป็นเวลา แม้ยามค่ำคืน
( ) 4. อ้วนพี อุดมไปด้วยไขมันที่หน้าท้องและที่อื่นๆ
( ) 5. ผอมแห้ง แรงน้อย โดนนิด โดนหน่อย บอกหมดแรง
( ) 6. ก้าวกายหน้าที่การงานและเรื่องส่วนตัว
( ) 7. เชื่อหมอดูและชาวบ้านอย่างไร้เหตุผล
( ) 8. ทำตัวเป็นผู้นำ ชอบจูงจมูกสามี แลกำหนดชะตาชีวิตสามี
( ) 9. แก่ง่าย ตายช้า หน้าเหี่ยวย่น หมดสมรรถภาพ สิวฝ้าเต็มใบหน้า
( ) 10. นำสามีไปประจาน ทั้งในที่สาธารณะและสถานอาบอบนวด
( ) 11. ชอบเก๊กต่อหน้าเพื่อนฝูงเป็นนิจ ไม่ไว้หน้าสามี
( ) 12. ดื่มยาดอง มั่วสุมหวย และตีโง่เป็นอาจิณ
นับว่าเป็นการทำร้ายจิตใจของข้าพเจ้าอย่างรุนแรงและไร้เหตุผล จนมิอาจทนต่อไปได้ จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา อนุญาตให้ข้าพเจ้าเปลี่ยนภรรยาใหม่ เพื่อสุขภาพจิตที่ดี และยังเป็นการเสริมสร้างกำลังใจในการทำงานให้ได้ผลมากยิ่งขึ้น อันจะเป็นผลดีต่อประเทศชาติและสังคมอีกด้วย
ลงชื่อ
.ผู้ยื่นคำร้อง
(
)
คำเตือน: เขียนเสร็จแล้วอย่าให้ภรรยาเห็นเป็นอันขาด มิฉะนั้นอาจ ตาย ก่อนที่คำร้องนี้จะถึงมือเจ้าหน้าที่ | 
[ส. 11 ต.ค. 2551 - 17:42 น.]